医療安全管理指針

１．基本的な考え方

医療の現場では、安全な医療を提供する使命があり、又患者様は安全な医療を受ける権利がある。しかしながら、医療現場においては、多くのリスク発生の可能性がある。

私たちは、常に緊張感と危機管理意識を維持し、患者様に損害（心身及び物理的損害）を与えないように、個人及び組織が一体となってチェック機能を強化し、医療事故の防止に努めるものである。万が一、本来起きてはならない医療事故（ヒヤリハット含む）が発生した場合には、個人の責任を追及する目的ではなく、その事故の正確な情報を収集し、適正に分析し、対策を講じて再発防止に努める。更には、医療の安全性に関する教育、研修等を積極的に行う。

２．医療事故の防止体制の整備

病院においては、以下の事項を基本として、病院内における医療事故防止体制の確立に努める。

①医療安全管理委員会の設置

ａ）病院は、医療安全委員会（以下「委員会」という。）を設置する。

ｂ）委員会は、院長、事務長、及び院長・事務長が指名した者をもって構成する。

ｃ）委員会の委員長は、原則として院長とする

②任務

委員会は、主として以下の任務を負う。

ａ）委員会の開催及び運営

ｂ）医療に関わる安全確保を目的とした報告書で得られた事例の発生原因、再発防止策の検討及び職員への周知

ｃ）院内の医療事故防止活動及び医療安全に関する職員研修の企画・立案

ｄ）医療訴訟に関すること

ｅ）医療安全対策マニュアルの作成及び改正

ｆ）委員会において決定した事故防止及び安全対策に関する事項の所属職員への周知徹底、その他委員会との連絡調整

ｇ）定期的に院内を巡回し、各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安全確保のための必要な業務改善等の具体的な対策を推進する。

ｈ）職員に対する「ヒヤリ・ハットを含む事案報告書」の積極的な提出の励行

ⅰ）その他、医療安全の確保に関する事項

ｊ）職務に関して知りえた事項のうち一般的な医療事故防止対策以外のものは委員会及び院長の許可なく、院外の第三者に公開してはならない。

③委員会の開催及び活動の記録

ａ）委員会は原則として月１回とし、重大な問題が発生した場合等必要に応じて臨時の委員会を開催する。

ｂ）委員会の議事録は原則として看護課で作成し、５年間これを保管する。

３．医療事故防止のための具体的方策の推進

①ヒヤリ・ハット報告

職員は、医療事故に至らないものの、発見・対応等が遅れれば患者様に有害な影響を与えた考えられる状況に遭遇した時は、「ヒヤリ・ハット含む事案報告書」にその概要を記載し所属長に提出する。

②医療事故報告

職員は、事故の作為・不作為により患者様に望ましくない事象が生じた場合、医療側の過失の有無を問わず、すみやかに所属長に報告する。

患者様の生死に関わる医療事故等の緊急の場合は、直接、院長・事務長に報告する。

後刻「ヒヤリ・ハット含む事案報告書」に概要を記載し、所属長に提出する。

③報告経路と処理の流れについては院内医療安全管理規定に記載

④報告基準と内容のレベル分類については院内基準に基づき行う。

⑤「ヒヤリ・ハット及び事案報告書」を提出した者に対し、当該報告書を提出した事を理由に、不利益な処分をしてはならない。

⑥「ヒヤリ・ハット含む事案報告書」は、評価・分析終了後、看護課において同報告書の記載日の翌日から起算して5年間保管する。

⑦医療安全対策ネットワークへの協力

医療の現場におけるヒヤリ・ハット事例等を全国の医療機関から一元的に収集し、この情報を基に、ガイドラインの策定、製品の基準化、関係団体への製品の改良要請等を行う医療安全対策ネットワークに対し、情報提供や試行的な実施等の協力を行う。

⑧医療安全推進者と患者相談窓口の担当者である看護課主任は、密接な連携をとり、医療安全対策に係わる患者様、ご家族の相談に適切に応じる体制を整える。

４．医療安全管理のための研修

①委員会は、予め作成した研修計画に従い、概ね6ヶ月に1回、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。

②研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底する事を通じて、職員個々の安全意識の向上を図ると共に、当院全体の医療安全を向上させる事を目的とする。

③職員は、研修が実施される際には、極力、受講するよう務めなければならない

④委員会は、研修を実施した時は、その概要を記録し、５年間保管する。

（医療安全管理のための研修の実施方法）

医療安全管理のための研修は、病院管理者の講義院内での報告会、事例分析、外部講師を招いての講習、院外講習会・研修会の伝達報告会又は有益な文献の抄読などの方法によって行う。

５．医療事故発生時の対応

院内マニュアルに沿って行う。

６．その他

①患者様またはご家族からの相談には委員が随時対応する。

②委員は必要な対策が検討・実施され現場に生かされるよう全職員に働きかけ職場の医療安全意識を高める推進していく。

③本指針の見直し、改正

・委員会は、毎年１回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。

・本指針の改正は、委員会の決定により行う。

④本指針の閲覧

・本指針は、患者様及びそのご家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。