院内感染防止対策指針

１．院内感染防止対策指針の目的

この指針は、院内感染の予防・再発防止策及び食中毒予防・蔓延防止ならびに集団感染事例発生時の適切な対応など西武中央病院（以下「当院」という）における院内感染防止対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

２．院内感染防止対策に関する基本的な考え方

当院の院内感染防止対策は、医療的なケアを行う際に必然的に起こりうる患者様・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者様が感染症を保持しかつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。あわせて感染経路別予防策を実施する。

個別および病院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険および発生に迅速に対応することを目指す。
また、院内感染が発生した事例については、速やかに事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していく。そして、患者様に信頼される医療サービスを提供して、医療の質の向上に寄与することを基本姿勢とする。こうした基本姿勢をベースにした院内感染防止対策活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

３．院内感染防止対策のための委員会の設置

病院長の諮問に応じて種々の院内感染を予防し、当院における院内感染防止対策を推進することを目的として院内感染防止対策委員会を設置する。（以下「委員会」とする）委員会は、感染防止対策に関する院内の問題点を把握し改善策を講じるなど院内感染防止対策活動の中枢的な役割を担う。院内の感染防止対策について組織横断的に取り組む。

（組　織）
当委員会の委員は、各職種・部署所属長並びに各職種・部署所属長が指名する者とし、委員長１名,副委員長２名を置く。委員16名含む計19名で構成される。委員会の委員長は原則院長とし、委員長に事故があった場合は副委員長がこれを代行する。

（任　務）
委員の任期は在職期間とし、その職種・部署所属長等に在る者は委員の任にあたる。
当委員会は、毎月１回開催する。ただし、院内感染及び食中毒が発生したとき又は発生する恐れのある場合は、委員長は直ちに臨時委員会を開催する。
また、委員が必要と認めるときは、委員以外の者を委員会への出席を求め、意見の聴取又は資料の提出を求めることができる。
なお、委員会議事録の記録は検査課と薬局、保管は検査課。研修会記録は担当者が行い師長が保管する。

（協議事項）
当委員会は、次の事項を協議する。
（１）当院感染症及び食中毒予防・蔓延防止対策マニュアル作成と見直し
（２）院内感染及び食中毒蔓延防止対策に関する職員教育
（３）院内感染及び食中毒発生時の応急対策について
（４）感染症患者様の対応に関すること
（５）院内環境検査に関すること
（６）感染及び食中毒予防のための情報収集と周知徹底に関すること
（７）その他、感染及び食中毒予防・蔓延防止対策に必要なこと
（８）毎月１回委員は院内ラウンドを行い、問題点を改善する
部外者との連絡、折衝が必要な場合は、その都度委員会において協議するものとする。

４．院内感染防止対策に関する職員研修についての基本方針

委員会は研修会・講習会を年２回以上開催する。研修会・講習会は院内感染に関する教育と実習を行い、必要に応じて、全職員対象、各部署代表を対象とするもの、特定の部署を対象にするものとする。また、院外への感染対策を目的とした研修会、講演会の出席を促し、出席者は報告会を主催し職員に伝え、研修内容を記録に残す。

５．感染症の発生状況の報告に関する基本方針

院内感染とは、病院内で治療を受けている患者様が、原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合を指す。なお、病院に勤務する職員が院内で感染する場合も含まれる。当院の感染情報レポートから検査課が１ヶ月の感染性の高い検査結果をまとめて、委員会に報告する。

６．院内感染発生時の対応に関する基本方針

当院は、検査結果から感染性の高い疾患においては、各病棟が感染症緊急連絡を文書にて検査課に提出する。検査課は各部署に速やかに配布し、職員に周知し感染防止に役立てる。院内感染発生を疑われる事例が発生した場合には、発生部署責任者が、「院内感染発症時連絡体制」（別添２に記載）により連絡し、内容によって緊急委員会を開催し二次感染の予防、治療の方針・指示をする。また、医療に関する法律に規定される診断及び届出は基準に沿い担当医師が行う。
また、重大な院内感染等が発生し、院内のみでの対応が困難な事態が発した場合、保健所・東京都福祉保健局医療安全課等の行政機関に報告し対応について相談する。

７．当院の院内感染防止対策指針の閲覧に関する基本的方針

本指針は各部署に保管し、全職員が閲覧できる。また、病院ホームページにおいて一般に公開する。

８．院内感染防止対策推進のために必要なその他の基本方針

委員会は感染対策マニュアルを作成し、各部署で保管する。全職員は各部署のマニュアル等を閲覧し、院内感染防止対策を周知徹底、実施する。
職員は感染対策上の疑義が解消できない場合は、委員会に意見を求めることができる。院内感染防止対策マニュアルを整備する等、感染対策の推進のために必要な改善策を図ると共に、定期的に見直しを行う。

９．本指針の見直し改正

委員会は毎年本指針の見直しを議事として取り上げ検討する。本指針の改正は委員会の決定により行う。

平成２０年　３月１４日作成

平成２０年　４月　１日改正

平成２１年　４月　１日改正

平成２２年　４月　１日改正

平成２３年　４月　１日改正

平成２４年１２月　１日改正

平成２５年　６月　１日改正

平成２７年　４月１０日改正

平成２７年１１月１６日改正

平成２８年１０月１４日改正

平成２９年　３月　２日改正

平成２９年１１月１０日改正

平成３０年　８月１０日改正

平成３１年　４月１２日改正

令和　１年１０月　１日改正

令和　２年　５月　８日改正

令和　３年　２月１６日改正

令和　３年　４月　９日改正

令和　５年　５月１２日改正